Problemi dečaka sa testisima

0
81

Stanje u kome testisi ne mogu da se lokalizuju u skrotumu (mošnice) – obuhvata niz urođenih ili stečenih različitosti.

Počev od pravih nespuštenih testisa, preko ektopičnih (koji se ne nalaze u mošnicama – to jest, nisu na mestu gde bi trebalo da se nalaze nakon rođenja), retraktilnih (koji su spušteni, ali se i vraćaju ka trbuhu, gde su se nalazili pre spuštanja), pa sve do agenezije (nedostatka) testisa.

PRAVI NESPUŠTENI TESTIS može da se nađe na bilo kojem nivou normalnog puta spuštanja kroz ingvinalni kanal (to je kanal kojim  se testisi spuštaju od trbuha ka mošnicama), pri čemu obično i nakon rođenja postoji nezatvoren kanal kojim su se spuštali testisi, pa oni kroz taj isti kanal mogu da se vraćaju ka trbuhu.

EKTOPIČNI TESTIS (to je onaj koji nakon rođenja nije zauzeo predviđeno mesto u mošnicama, već se nalazi na nekom drugom, netipičnom mestu za normalno stanje) je prošao normalan put spuštanja kroz kanal kojim se testisi spuštaju od trbuha ka mošnicama (ingvinalni), ali se njegov put ne završava u skrotumu (mošnicama), već najčešće lateralno (u polje) od spoljašnjeg otvora ingvinalnog kanala (kanal ide od unutra prema spolja i ima dva otvora, unutrašnji i spoljašnji), ispod sloja koji se nalazi ispod potkože.

Ova dva entiteta mogu da se izdiferenciraju samo hirurškom intervencijom, a oba stanja se opisuju kao kriptorhidizam ili »skriveni« testisi. Učestalost je dosta visoka kod dece rođene u terminu (3,4 odsto), mada se povećava kod beba koje su rođene pre termina porođaja (17 odsto kod novorođenčadi porođajne težine između 2000 i 2500 grama, a čak do 100 odsto kod novorođenčadi porođajne težine ispod 900 grama).

Koje posledice može da izazove ovo stanje?

– Posledice kriptorhizma se ispoljavaju sterilitetom, pojavom tumora, torzijom nespuštenog testisa (stanje gde dolazi do uvrtanja testisa) i mogućim psihološkim poremećajima zbog praznog skrotuma. Infertilitet (nemogućnost stvaranja potomstva) se javlja kod netretiranih nespuštenih testisa. Obično kod manje od 30 odsto  pacijenata sa bilateralnim kriptorhizmom (obostrano nespuštenim testisima), koji su tretirani tokom detinjstva, postoji očuvan fertilitet (plodnost). Kod jednostranih nespuštenih testisa, stopa infertiliteta je slična kao u opštoj populaciji.

Kada može da se otkrije da postoji problem?

Nespušteni testis je u histološkom smislu (u smislu mikroskopske građe tkiva) normalan na rođenju, ali poremećaj u razvoju i atrofija se javljaju već krajem prve godine života, dok je krajem druge godine broj ćelija iz kojih se razvijaju spermatozoidi u nespuštenom testisu izrazito smanjen. Zbog toga, rana hirurška korekcija nespuštenog testisa doprinosi većoj stopi fertiliteta (plodnosti) kasnije.

Kod pacijenata sa kriptorhizmom (nespuštenim testisima) je 20-44 odsto veći rizik za razvoj malignog tumora testisa u trećoj ili četvrtoj dekadi života. Kod pacijenata sa netretiranim intraabdominalnim testisima (testisi koji su ostali u trbuhu i nisu se spustili u mošnice), ili onih kod kojih je izvršena korekcija tokom ili nakon puberteta, takođe postoji veći rizik za nastanak malignih tumora testisa. Iako hirurška korekcija kriptorhizma generalno ne menja rizik od maligne transformacije, veoma mali broj tumora se javlja kod pacijenata kod kojih je hirurška korekcija izvršena pre osme godine života.

Najčešći tumor koji se razvija kod nespuštenih testisa je seminom (maligni tumor testisa, porekla germinativnih ćelija). Kod I i II tipa je moguća radijaciona terapija, a kod II i III tipa je posle potpunog uklanjanja zahvaćenog testisa moguća hemoterapija. Pozitivan odgovor na terapiju se javlja u oko 90 odsto slučajeva, jedino je potrebno redovno postoperativno praćenje tih pacijenata.

Zašto se u ovim slučajevima često javlja uvrtanje testisa?

– Torzija (uvrtanje) i infarkcija (izumiranje tkiva) nespuštenog testisa se javlja zbog neubičajeno veće pokretljivosti ovakvih testisa. Preporučuje se rani tretman jednostrano nespuštenih testisa tokom druge godine života. Većina testisa koji se nisu spustili u mošnice, a nisu ni u trbuhu, već su negde na putu spuštanja zastali,  mogu da se spuste u mošnice hirurškim fiksiranjem.

Koji tretman se preporučuje ako testis ne može da se napipa prstima?

– Kada testis ne može da se opipa u mošnicama, neophodna je ultrasonografska detekcija (ultrazvukom se traži gde se takav testis nalazi, jer njegova pozicija nije mogla da se utvrdi običnim pregledom, pipanjem). U većini slučajeva, hirurško fiksiranje testisa koji su se nalazili u trbuhu je teško izvodljivo, dok se u slučajevima slabo razvijenih testisa preporučuje orhiektomija (njihovo uklanjanje u potunosti). Ukoliko odsutan testis ima nepoželjne psihološke efekte, kod starije dece i adolescenata se preporučuje ugradnja testis proteza.

Da li se tretman razlikuje ako se samo jedan testis nije spustio u mošnice, ili oba?

– Tretman obostrano nespuštenih testisa je identičan tretmanu jednostrano nespuštenih testisa – samo kada mogu da se napipaju prstima. Kada to nije moguće, neophodna je tzv. diferencijalna dijagnoza u odnosu na potpuno odsustvo testisa – merenjem nivoa testosterona (muškog polnog hormona) iz krvi pre i posle stimulacije humanim horionskim gonadotropinom – hCG (hormon koji se daje pre i nakon izvođenja ovog testa). Ukoliko nivo serumskog testosterona raste, neophodna je hirurška intervencija i fiksiranje testisa u mošnicama. Negativni odgovor ne isključuje moguće postojanje testisa u trbuhu. Mogućnost očuvanja plodnosti je u tom slučaju veoma niska.

Da li hormonski tretman može da zameni hirurško lečenje?

– Hormonski tretman ne može da zameni hirurško lečenje nespuštenih testisa. Većina stručnjaka se slaže da hormonskom stimulacijom može da se potpomogne spuštanje retraktilnih testisa. Neki veruju da hormonski tretman, obavljen preoperativno, olakšava hiruršku korekciju.

RETRAKTILNI (MIGRANTNI) TESTISI

Testisi se zbog refleksa mišića, koji podiže testise iz mošnica ka trbuhu, povremeno povlače ka trbuhu iz mošnica u ingvinalni kanal (kanal kroz koji su se i spustili iz trbuha u mošnice). Ovaj tzv. refleks kremastera je slab, ili ne postoji na rođenju. Kada testisi mogu da se napipaju prstima na rođenju, a kasnije ne mogu, treba posumnjati na retraktilne testise.

Retraktilni testisi mogu da se spuste u mošnice neoperativno, pažljivim opipavanjem relaksiranog deteta u toploj prostoriji, dok se pregled mošnica izvodi dok dete zauzima položaj čučnja. Često je neophodan veći broj pregleda da bi se postavila pravilna dijagnoza. Retraktilni testisi zauzimaju normalnu poziciju tokom puberteta, ne ostavljajući pritom posledice kao kod pravih nespuštenih ili ektopičnih testisa.

ODSUTNI TESTISI

Približno 20 odsto testisa koje je nemoguće opipati prstima – i ne postoje. Urođeno odsustvo testisa je moguće, mada je vrlo retko, i može da bude udruženo sa izvesnim stepenom feminizacije unutrašnjih organa. Češće, fetalni testisi nestaju nakon diferencijacije unutrašnjih i spoljnih polnih organa. «Vanishing testis« (nestali testis) se pripisuje vaskularnom akcidentu (situaciji tokom koje je došlo do prestanka dotoka krvi i ishrane testisa zbog čega se nisu ni razvili), koji se dogodio prenatalno ili neposredno nakon rođenja.

Prilikom hirurške intervencije, evidentiraju se spermatični krvni sudovi i duktus deferens (semevod), koji se slepo završavaju u ingvinalnom kanalu ili skrotumu. Iz razloga što se ovo stanje često pripisuje torziji testisa (uvrtanju), neki autori preporučuju hirurško fiksiranje testisa sa druge strane, kako bi se sprečilo uvrtanje preostalog testisa.

 Dr Miroslav Đorđević, dečji urolog