Ginekološki pregled uključuje pregled spoljašnjih i unutrašnjih polnih reproduktivnih organa. Lekarka ili lekar pregled izvode pomoću ruke (dodirom) i spekulumom (posebnim instrumentom za unutrašnji pregled). Ginekološki pregled podrazumeva i pregled unutrašnjih polnih organa preko debelog creva. Ukoliko se radi o prvom ginekološkom pregledu ovu činjenicu treba saopštiti lekaru. Bilo da se radi o prvom ili ponovljenom pregledu lekaru treba skrenuti pažnju na eventualne neprijatne momente u toku same procedure. Trebalo bi lekara zamoliti da pregled obavlja polako i objašnjavajući ono što radi. Pre ginekološkog pregleda ne treba zaboraviti da se isprazni mokraćna bešika.

Kod pregleda vulve lekarka ili lekar proveravaju da li postoji crvenilo, otok, promena boje ili povreda na spoljašnjim polnim organima. Takođe je pri pregledu potrebno utvrditi veličinu klitorisa (dražice), raspored stidnih dlaka i proveriti eventualno prisustvo stidnih vaši. Pregleda se i spoljašnje ušće vagine (rodnice) kako bi se ustanovilo da li postoje znaci oboljenja. Posle spoljašnjeg, pristupa se unutrašnjem pregledu. Prstom se pregledaju Bartolinijeve žlezde kako bi se utvrdilo da li u njima postoje ciste ili se iz njih cedi neki sadržaj, gnoj ili slično. Pitaće vas da li vam nekontrolisano otiče mokraća kada se zasmejete ili kašljete, što je znak ispadanja materice, rektocele ili cistocele.

Tada lekar/ka stavlja spekulum u vaginu, čime omogućava da njeni zidovi budu odvojeni, a deo unutrašnjih polnih organa dostupan posmatranju. Spekulum je od metala ili plastike i veoma je važno da bude temperature tela pre pregleda – ni hladan ni pregrejan. Zidovi vagine se pregledaju da bi se utvrdilo postojanje povreda, zapaljenja i ostalih mogućih promena. Pri ovoj proceduri pregleda se i grlić materice, koji je zahvaljujući upotrebi spekuluma postao vidljiv. Na grliću materice posmatraju se mogući znaci zapaljenja, povrede, promena boje, defekti sluznice ili izrasline. Sa grlića materice uzima se za pregled bris po metodu Papanikolau – utvrđivanje prisustva ili odsustva premalignih ili malignih ćelija i bris za mikrobiološki pregled – određivanje stepena čistoće vagine.

Kod nekih žena se pri uvođenju spekuluma javlja osećaj pritiska u predelu mokraćne bešike ili debelog creva. Da bi se ova neprijatnost odstranila ili ublažila potrebno je pokušati da se što više opuste mišići male karlice i trbuha. Ukoliko ovaj pokušaj ne uspe treba lekara/ku zamoliti da spekulum izvuče i ponovo ga stavi, odnosno zameni nekim manjim.

Posle pregleda spekulumom, lekar/ka dva prsta jedne ruke u rukavici stavlja u vaginu, dok drugu ruku postavlja spolja, na predeo donjeg dela trbuha. Na ovaj način, pritiskom spolja i iznutra, moguće je odrediti položaj i veličinu, oblik i konzistenciju materice, jajnika i jajovoda. Ovim postupkom se takođe može utvrditi postojanje osetljivosti ili bola.

Palpacija (opipavanje) materice uobičajeno je bezbolna, ali ovakav pregled jajnika često može da bude neprijatan. Jajnike je često teško napipati i laki bol koji se javlja pri pregledu je jedini pokazatelj da lekar/ka budu sigurni da su ih napipali.

Pregled rukom je lakši i prijatniji ukoliko žena uspe da potpuno opusti vratne, trbušne i leđne mišiće, da diše polako i duboko i da potpuno izdahne vazduh.

Kod rektovaginalnog preglada lekar/ka stavlja jedan prst u debelo crevo, a drugi u vaginu i na taj način može bolje da odredi stanje organa male karlice, kao što su jajnici, jajovodi i materične veze. Ovakav pregled isto tako omogućuje da se utvrde i moguće promene debelog creva. Nekim ženama ovaj pregled je veoma neprijatan, dok ga druge sasvim dobro podnose.

Neki lekari/ke obavljaju ginekološki pregled mnogo nežnije i veštije od drugih, a neke žene mogu tokom pregleda da se mnogo bolje opuste od drugih. Opuštanje se može vežbati primenom Kegelovih vežbi ili vežbanjem stavljanja tampona ili spekuluma kod kuće.

Simptomatologija i fizički nalazi benignih oboljenja prouzrokuju anksioznost i strah kod pacijentkinje, koja često misli da simptomi mogu biti povezani sa karcinomom dojke. Uobičajeni simptomi oboljenja dojke – bol i osetljivost, i znaci – masa ili iscedak iz bradavica, mogu biti rezultat bilo benignog, bilo malignog procesa. Savremene dijagnostičke metode i klasifikacija poremećaja nam omogućavaju preciznije i sigurnije razlikovanje benignih od malignih promena.

Mastalgija (mastodinija)

Mastalgija predstavlja bol i napetost u grudima. Prevalencija bola u dojci iznosi 66% i viša je kod žena koje se bliže menopauzi nego kod ostalih. Precizna etiologija mastalgije nije poznata, ali se smatra da je povezana sa estrogensko – progesteronskim ciklusom i promenama u intersticijalnom sadržaju vode, a samim tim i intersticijalnom pritisku. Mastalgija se klasifikuje kao ciklična i neciklična.

Neciklična mastalgija je najčešće fokalna i ne pokazuje korelaciju sa menstruacionim ciklusom. Može biti uzrokovana cistom ili pak malignim tumorom. Upravo iz ovog razloga zahtava pažljivu evaluaciju, klinički pregled, imidžing tehnike i biopsiju po potrebi.

Sa druge strane, ciklična mastalgija je skoro uvek bilateralna, difuzna i u korelaciji sa lutealnom fazom menstrualnog ciklusa. Ne zahteva dalje ispitivanje. Simptomatski se leči nesteroidnim antiinflamatornim lekovima. U terapiji su se koristili i vitamin E, bromokriptin, ulje od jagorčevin ali nisu dali bolji rezultat od placeba.

Infekcije dojke

Infekcije dojke se mogu podeliti na puerperalne i nepuerperalne.

Pueperalne infekcije su one koje se razvijaju tokom trudnoće i laktacije i najčešće su jer je mleko izuzetno dobra podloga za razvoj bakterija koje prelaze sa kože u duktalne kanaliće, a zatim inficiraju tkivo dojke. Najčešćešći izazivač je Staphilococcus aureus, mada se kao izazivači javljaju i Escherichia colli, Streptococcus, kao i anaerobi. Po toku, zapaljenje dojke (mastitis) može biti akutno i hronično. Akutni mastitis je najčešće intersticijalni ili u formi apcesa. Hronični može biti plazmaćelijski, rezidualni hronični mastitis, kao i specifični hronični mastitis (TBC, leus, sarkoidoza). Mastitis (Sl. 3) se karakteriše lokalno povišenom temperaturom, bolnim palpabilnim tumefaktom, difuznim eritemom dojke i sistemskim znacima infekcije: groznicom, malaksalošću, mialgijom i leukocitozom. Veoma često su prisutni i uvećani regionalni limfni nodusi.

Dijagnoza se postavlja ultrazvukom i aspiracijom tankom iglom sa sledstvenom bakteriološkom analizom. Kod hroničnog oblika obavezna je i mamografija. Kao komplikacija se može javiti apces. Terapija se sastoji od primene antibiotika, oralni ili intravenski u zavisnosti od težine bolesti, hladnih obloga, a u slučaju apcesa incizijom i hiruškom drenažom. Ako se radi o laktacionom mastitisu, insinstira se na daljem dojenju. Pojam nepuerperalni mastitis opisuje zapaljenjske lezije dojki koje se javljaju nevezano za trudnoću i dojenje.

Nepueperalne infekcije uključuju celulitis i apces. Celulitis najčešće javljaju kao postradijaciona komplikacija. Ukoliko se javi kod žena koje nisu zračene ili nisu u puerperijumu, potrebno je uraditi dodatne dijagnostičke procedure kako bi se isključio rak dojke. Apces van puerperalnog perioda se generalno klasifikuje kao periferni i subareolarni. Periferni obično predstavlja infekciju kože u vidu folikulitisa, infekcija epidermalne inkluzione ciste ili Montgomerijeve žlezde. Terapija se sastoji od antibiotika i hirurške drenaže. Subareolarni apces se stvara od keratina koji se taloži u mlečnim kanalićima odmah iza bradavice. Jako često se javlja i fistulozna komunikacija između multiplih apcesa u ovom predelu. Ukoliko se dreniraju, do recidiviranja dolazi u 38 %, te se predlaže subareolarna duktalna ekcizija sa komplatnim uklanjanjem sinusnog trakta.

Ciste dojke

Najveći broj cisti dojki nastaje apokrinom metaplazijom lobularnog acinusa i obložene su jednim redom epitela. Incidencija cisti je najveća između 40 i 50 godine, dok je procena da je incidencija javljanja palpabilne ciste za života 7%. Ciste dojki se dijagnostikuju i klasifikuju sonografskim pregledom. Postoje tri tipa cisti: jednostavne, komlikovane i kompleksne. Jednostavne ciste su ispunjene anehogenim tečnim sadržajem, ravnih ivica i pojačavaju posteriorni ehosignal. Ne zahtevaju posebnu pažnju ni praćenje, ali se ukoliko izazivaju bol predlaže aspiracija, dok se ekcizija savetuje ukoliko su rekurentne i simptomatske. Komplikovane ciste prilikom UZ pregleda pokazuju unutrašnje odjeke i ponekada se teško razlikuju od solidnih tumora. Ovi odjeci su obično uzrokovani proteinskim detritusom (otpadom). Sve komplikovane ciste treba podvrgnuti aspiraciji i uraditi dodatne analize kulture i citologije. Ukoliko se problem aspiracijom ne reši, predlaže se biopsija iglom. Kompleksne ciste pokazuju septe u okviru cistične mase na sonografiji. Neretko se kao složene ciste na nalazu prikazuju papilomi, medularni karcinomi, papilarni karcinomi ili infiltrativni duktalni karcinom. Zbog poteškoća koje može izazvati kompleksna cista, terapijski se predlaže ekscizija.

Fibrocistične promene

Fibrocistične promene su najčešće od svih dobroćudnih promena dojke. Pod fibrocističnim promenama se podrazumeva preterana fiziološka reakcija na ciklične nivoe hormona ovarijuma, ali se ne nalaze nikakve abnormalnosti cirkulušućih nivoa hormona. Stanje se najčešće javlja kod žena starosne dobi od 20 do 50 godina. Postoji više teorija: prema jednoj uzrok je suptilni disbalans nivoa estrogena i progesterona, prema drugoj povišen nivo prolaktina.

Klasičan simptom žena sa fibrocističnim promena su ciklični, obostrani bolovi u dojkama, na koje se nadovezuju i ispunjenost grudi, preterana čvornovatost, povećanu osetljivost, kao i galaktoreju. Bol je najčešće bilateralan i pacijentkinja ga teško lokalizuje. Najčešće je lokalizovan u gornjem spoljašnjem kvadrantu sa širenjem ka ramenima i gornjim delovima ruku. Diferencijalne dijagnoze uključuju bol iz leđnog radikulitisa ili zapaljenje koštanog hondralnog spoja. Prilikom fizikalnog pregleda nalaz su najčešće ekscesivne čvornovatosti, opipljiva grudvastost, prelazak ruke preko tanjira punog graška itd.

Postoje tri nejasna klinička stadijuma, koja se dosta preklapaju, ali sa predominantnim histološkim nalazima. Prvi stadijum ili mastoplazija se jalja kod žena u kasnim 20-im godinama. Karakteriše se bolom u gornjem, spoljašnjem kvadrantu. Histološki se nalazi proliferacija strome. Adenozis je drugi stadijum tokom kojeg je bol slabija kao i osetljivost i javlja se neposredno pred menstruaciju. Histološki imamo jasnu proliferaciju i hiperplaziju kanala, kanalića i alveolarnih ćelija. Poslednji stadijum je cistična faza i javlja se u 40-im godinama. Menja se karakter bola, tako da umesto jakog bola imamo iznenadni bol sa određenom osetljivošću i neravninu u obliku grudvice. Ciste su palpatorno osetljive i variraju do 5cm u prečniku, sa spontanom regresijom u veličini.

Većina simptoma fibrocističnih promena se može kontrolisati medikamentoznom terapijom. Oralni kontraceptivi ili suplementarni progesteron daju značajno poboljšanje, ali nakon presatanka 40% žena ima ponovne simptome. Lek izbora za izuzetno lake simptome je danazol u dozama 100, 200, 400 mg dnevno u trajanju od četiri do šest meseci. Danazol olakšava simptome i smanjuje čvornovatost kod 90% pacijentkinja, sa efektom i nekoliko meseci nakon prestanka uzimanja terapije. Ukoliko se ne reaguje na Danazol kao zamena se predlaže bromokriptin ili tamoksifen. Bromokriptin, inhibitor prolaktina, daje se trajno u dozi od 5 mg dnevno. Tamoksifen je sintetički antiestrogen koji se inače koristi kao hemioterapeutski agens kod karcinoma dojke. Fibrocistične promene se mogu tretirati i operativno totalnim odstranjivanjem dojke (mastektomijom), subkutanim odstranjivanjem dojke. Indikacije za operaciju uključuju bol nejasnog porekla, koji se ne smannjuje upotrebom medikamentozne terapije, ili biopsijom lezija.

Iscedak iz bradavice

Iscedak iz bradavice se javlja kod najmanje 40% žena u postmenopauzi, 55% trudnih žena, i kod 74% žena koje su imale laktaciju tokom poslednje dve godine. Iscedak generalno nastaje iz više od jednog duktusa, i u boji može varirati od mlečnobele, pa do tamnozelene ili braon. Zelena prepojenost iscedka se odnosi na sadržaj holesterol di epoksida i nije povezana sa malignitetom ili infekcijom. Multiduktalni iscedak iz bradavice nakon pritiska se smatra fiziološkim i ne zahteva dodatnu evaluaciju. Međutim, spontani iscedak bi trebalo posmatrati kao paloški i primeniti dodatne dijagnostičke metode (videti u prilogu). Spontani iscedak mleka, galaktoreja, takođe može biti uzrokovana različitim poremećajima. Trudnoća može dovesti do spontanog iscetka.
Patološkim iscedkom se smatra spontani i perzistentan iscedak kod nelaktativne žene koji je poreklom iz jednog duktusa i serozan je ili krvav. Učestalost karcinom varira od 2% kod mladih žena bez pratećih patoloških nalaza, pa do 20% kod starijih žena sa patološkim nalazima. Iscedak sa najizraženijom patologijom je izazvan benignim intraduktalnim papilomima.

Evaluaciija iscetka iz bradavice se započinje fizikalnim pregledom dojke. Pažljivim pregledom se može ustanoviti deo areole koji na pritisak dovodi do pojavljivanja iscetka koji se zatim šalje na dodatne analize. Acelularni iscedak se javlja u 25% slučajeva, ali to ne isključuje malignitet. U suprotnom slučaju, ukoliko se u iscetku pronađu maligne ćelije u velikom broju slučajeva ukazuju na malignitet. Dalji koraci dijagnostičke procedure uključuju mamografiju, duktografiju, duktoskopiju i sonografiju. Pregledi subareolarnih duktusa nam služe za lokalizaciju intraduktalne lezije i kao priprema za sledstvenu ekciziju. Na kraju patološki iscedak iz bradavice se dijagnostikuje i tretira subareolarnom duktalnom ekscizijom, poznatom kao mikroduktomijom.

Fibroadenom

Fibroadenomi predstavljaju fokalnu abnormalnost u razvoju lobula dojke i kao takvi nisu prave neoplazme, mada se pominju kao benigni tumori dojke. Histološki se vide kao glandularne i cistične epitelne strukture okružene celularnom stromom. Fibroadenomi se najčešće javljaju kod adolescentkinja i žena ne starijih od 20 godina. Tipično je da mlada žena otkrije bezbolnu masu slučajno tokom kupanja. Palpatorno se radi o čvrstim, pokretnim, neosetljivim dobro ograničenim tumorima.
Kod dve trećine pacijentkinja se lokalizuju u gornje spoljašnjim kvadrantima. Masa uglavnom sporo raste, mada rast može da bude i brz, ali se ne menja u veličini sa menstruacionim ciklusom. Oko 30% fibroadenoma će nestati, 10% će se smanjiti tokom niza godina. Prosečni fibroadenom ima u prečniku oko 2,5 cm. Multipli se otkriva kod 18% slučajeva, i recidivira nakon ekcizije u 20%. Dijagnostikuju se ultrazvukom, mamografijom, a potvrđuju biopsijom tankom iglom i citološkim pregledom aspirata. Fibroadenome klasifikovane kao benigne treba samo pratiti bez ekscizije. Međutim, fibroadenom je teško razlikovati od filoidnog tumora tako da ukoliko fibroadenom pokazuje nagli rast treba ga izvaditi.

Filoidni tumor

Histološki filoidni tumor je sličan fibroadenomu. Međutim od njega se razlikuje jer su stromalne ćelije monoklone i neoplastične. Filoidni tumori se klasifikuju kao benigni, prelazni ili maligni u zavisnosti od ćelijske atipije, broja mitoza, granice tumora i obilja stromalnih ćelija. Ukupno čine manje od 1% neoplazmi dojke, i najčešće se dijagnostikuju kod žena starosti od 40 godina. Maligni filoidni tumori mogu da metastaziraju u udaljenim organima, ali primarno to čine u plućima. Retko daju metastaze u limfne noduse. Lako se dijagnostikuju radiografijom grudnog koša i kompjuterizovanom tomografijom. Terapija je hiruška sa širokom ekscizijom, jer tumor na operaciji ima veličinu od 5 cm. Lokalni recidivi variraju od 8% za benigne lezije, pa do 36% za maligne.

Zaključak

Pojedina oboljenja dojke, iako nisu maligna, mogu ukazati na povećan rizik oboljevanja od raka dojke u kasnijoj životnoj dobi, tako da njihovo prisustvo zahteva poseban oprez, što podrazumjeva češće kliničke preglede i jednogodišnje mamografsko ispitivanje. To znači da nije dovoljno ustanoviti da se radi o dobroćudnim promenama dojke nego je važno odrediti i prirodu tih promena, odnosno tačno odrediti o kom oboljenju se radi. Većina žena se barem jednom u toku života susretne sa nekim od ovih oboljenja.

Dr Nikola M. Pešić

Izvor:ginekomedika.rs

Uzimanjem brisa po metodu Papanikolau se određuje prisustvo atipičnih ćelija rodnice, matrice i grlića materice. To je najsigurnija metoda kojom se utvrđuje postojanje promena na grliću materice. Da bi se uzeo bris za Papanikolau, tokom pregleda pomoću spekuluma, štapićem se uzima uzorak sa strana i iz kanala grlića. Tom prilikom žena može osećati lagano grebanje. Uzeti bris se razmazuje na mikroskopsko stakalce i “fiksira” da bi se zastitio od oštećenja, pošto se ovi uzorci šalju na dalje ispitivanje u laboratoriju.