Šta je klinička elektromioneurografija?
Dr Sanja Pavlović, dr sc med, neurolog: Klinička elektromioneurografija (EMNG) je visoko specijalizovan metod ispitivanja funkcionalnog stanja perifernog nervnog sistema. Ovim metodom dobijamo vrlo važne informacije o funkcionalnosti perifernog nervnog sistema od nivoa perifernog neurona (motornih neurona u prednjim rogovima kičmene moždine i senzitivnih neurona u dorsalim ganglionima), preko nervnih korenova, nervnih spletova i perifernih nerava, sve do neuromišićne spojnice i samih mišiča.
Najvažnije fiziološko svojstvo perifernih nerava i mišića je njihova ekscitabilnost, odnosno razdražljiovost. Time se nervi i mišići razlikuju od drugih tkiva. U osnovi ekscitabilnosti je sposobnost ćelijskih membrana da generišu membranski potencijal, odnosno razliku potencijala izmedju unutarćelijskog i vanćelijskog prostora koju održavaju u stanju mirovanja. Na ovo ćelije troše ogromnu energiju. Kada dođe do depolarizacije na jednom mestu membrane, nastaje takozvani akcioni potencijal koji se dalje širi duž nerva ili mišića i koji može da se registruje na osciloskopu naših uređaja. U fiziološkim uslovima, impulsi iz centralnog nervnog sistema (mozak i kičmena moždina) razdražuju motorne neurone u kičmenoj moždini. Zatim se akcioni potencijali šire perifernim nervnim sistemom do neuromišićne spojnice i duž membrane mišićnih ćelija, stvarajući promene u propustljivosti membrana mišićnih ćelija za jone kalcijuma, što za posledicu ima ulaazak kalcijuma u mišićne ćelije i pokretanje mišićne kontrakcije. Stvaranje akcionog potencijala na senzitivnim nervnim završecima u receptorima za različite draži u tkivima celog tela i njihova propagacija duž senzitivnih vlakana perifernih nerava do kičmene moždine i dalje do viših centara u mozgu obezbeđuje stvaranje odgovarajućih osećaja (dodir, pritisk, bol, toplota, hladnoća, položaj delova tela u prostoru i dr.).
U toku EMNG pregleda primenjuju se spoljašnji električni impulsi koji dovode do depolarizacije neuronalne membrane, a dobijeni odgovori se registruju površinskim elektrodama nad odgovarajućim nervima ili mišićima. Na ovaj način dobijamo evocirane (izazvane) nervne ili mišićne potencijale. U drugom delu EMNG pregleda registrujemo električnu aktivnost mišića u mirovanju i prilikom aktivacije. Zbog toga svaki EMNG pregled ima dva dela: elektroneurografiju i elektromiografiju. Pored klasičnog EMNG pregleda, sve češće se rutinski obavljaju i druga ispitivanja kao što su testovni neuromišićne transmisije, refleksološki testovi, kvantitativna elektromiografija i merenje neuromišićnog jitter-a.
Koje su indikacije za EMNG pregled?
Dr Sanja Pavlović : EMNG pregled je indikovan kod sumnje na bolesti motornih neurona, na oštećenje nervnih korenova, spletova ili perifernih nerava, na postojanje poremećaja neuromišične transmisije i na mišićna oboljenja.
Dijagnoza bolesti motornih neurona medju kojima je najpoznatija amiotrofična lateralna skleroza je prvenstveno klinička, ali je EMNG pregled neophodan za potvrdu oboljenja kao i za procenu stepena i rasprostranjenosti postojećih oštećenja.
Najčešča oštećenja nervnih korenova su ona koja nastaju kao posledica pritiska na korenove usled patologije kičmenog stuba (degenerativne promene, diskus hernije, tumori pršljenova i kičmene moždine). EMNG pregled je nezaobilizan i u dijagnostici zapaljenja nervnih korenova i perifernih nerava (radikulitis, poliradikuloneuritis).
Oštećenja nervnih spletova (zapaljenja, povrede, kompresije) takodje zahtevaju neurofiziološku procenu. EMNG pregled često može precizno da lokalizuje oštećenje na odeđeni deo nervnog spleta.
Bolesti perifernih nerava (neuropatije, polineuropatije) obuhvataju veliku grupu metabolički uslovljenih poremećaja (dijabetična polineuropatija), toksičnih polineuropatija (toksini, alkohol i neki lekovi), neuropatija zbog deficita vitamina usled nedostatka u ishrani ili poremećaja resorpcije, zapaljenskih neuropatija, neuropatija u sklopu sistemskih bolesti (sistemski lupus, reumatoidni artritis) kao i genetski uslovljenih neuropatija. EMNG pregled je neophodan u evaluaciji neuropatija i daje podatke o stepenu, rasprostranjenosti i aktuelnosti oštećenja, tipu dominantno zahvaćenih nervnih vlakana i o tome koje strukture nerava trpe najveća oštećenja. Klinički neurofiziolog, na taj način, može da ukaže na najverovatniji uzrok polineuropatije i da značajno doprinese adekvatnom usmeravanju dalje kliničke evaluacije. EMNG pregled takodje je indikovan kod sumnje na fokalna oštećenja perifernih nerava usled pritiska na nerv (kompresivne neuropatije) ili kod povreda perifernih nerava gde lekarima daje dragocene podatke o stepenu i vrsti oštećenja. Često su rezultati EMNG pregleda u ovim slučajevima presudni za dalje lečenje i prognozu oporavka.
Oštećenja neuromisićne spojnice medju kojima je najčešća mijastenija gravis, zahtevaju klasičan test neuromišićne transmisije, a u nekim slučajevima i mnogo osetljiviji test – merenje neuromišićnog jitter-a.
Na kraju, primarna oboljenja mišića (miopatije u sklopu sistemskih i endokrinoloških poremećaja, zapaljenske miopatije i nasledne miopatije – mišićne distrofije) takodje se dijagnostikuju EMNG pregledom.
Ko upućuje bolesnika na EMNG pregled?
Dr Sanja Pavlović : EMNG pregled je uvek ekstenzija, odnosno nastavak kliničkog pregleda. Ni jedan dijagnostički test, ma koliko bio sofisticiran i precizan, neće pomoći pacijentu ako se rezultati ne tumače u kontekstu kliničke slike. Zato su klinički neurofiziolozi često u direktnom kontaktu sa lekarima koji upućuje pacijenta, ali i sa neuroradiolozima koji rade relevantne CT i NMR preglede. Neuroradiolozi omogućavaju vizuelizaciju neuralih struktura i okolnog tkiva, tj. otkrivaju strukturna oštećenja. Neurofiziolozi detektuju funkcionalna oštećenja istih struktura. Prema tome, neuroradiološki i neurofiziološki pregledi su komplementarni. Zbog toga je mogućnost direktne komunikacije između neurologa, neurofiziologa i neuroradiologa pre, u toku ili posle dijagnostičkih procedura od esencijalnog značaja. Razumljivo je da je ovakva situacija moguća samo u onim ustanovama koje imaju potreban kadar i opremu da to obezbede.
Važno je reći da EMNG pregled nije stanardizovan, što znači da klinički neurofiziolog planira strategiju EMNG pregleda na osnovu simptoma bolesti, fizikalnog nalaza kliničara koji upućuje bolesnika i rezultata urađenih dopunskih ispitivanja. On odredjuje koje nerve i mišiće treba da ispita i na koji način to da uradi. Klinički neurofiziolog treba da uradi ono što mu je potrebno da pruži odgovor na sva pitanja koja kliničar postavi. Pri tome treba da se ograniči na ono što je neophodno za dijagnozu, ali i da ne propusti ni jedan bitan element pregleda. Planiranje strategije pregleda omogućava da se izbegnu ekscesivne i nepotrebne stimulacije nerava kao i ubodi mišića iglenom elekrodom koji mogu biti neprijatni. Zbog toga klinički neuofiziolog treba dobro da vlada kliničkom neurologijom i da poseduje znanja i iz drugih oblasti medicine. Jasno je da pregled moze da traje relativno kratko (15 do 20 minuta) ali i znatno duže (do 90 minuta).
EMNG pregled najčešće traže neurolozi, zatim neurohirurzi, fizijatri, ortopedi i internisti. Pacijenti koji dolaze na pregled treba da znaju da je potrebno da na EMNG pregle ponesu svu relevantnu medicinsku dokumentaciju i snimke.
Ne postoji hitna medicinska indikacija za EMNG pregled. Šta više, kod oštećenja perifernih nerava i nervnih korenova potrebno je da prođe određeno vreme od nastanka oštećenja do EMNG pregleda da bi se elektrofiziološki poremećaj razvio tako da može da se detektuje. U mnogim situacijama prvi elektrofiziološki znaci su jasni tek krajem druge nedelje od nastanka oštećenja. Prerano urađen EMNG može za posledicu da ima lažno negativan ili nejasan nalaz i zbog toga mora da se ponovi posle izvesnog vremena. Jasno je da ovo predstavlja nepotrebno maltretiranje pacijenta i nepotrebno trošenje vremena i sredstava. Iskusan elektromiografer će uvek odložiti prerano upućenog pacijenta i zakazati pregled u odgovarajućem terminu.
Kakva je priprema za EMNG pregled?
Dr Sanja Pavlović : Ne postoji specijalna priprema bolesnika za EMNG pregled. Najvažnije je da se pre pregleda da adekvatna informacija bolesniku. EMNG pregled podrazumeva primenu izvesnog broja električnih stimulusa i uboda iglenom elektrodom koji najčešće izazivaju osećaj nelagodnosti i mogu biti bolni. Adekvatna informacija smanjuje strah i utiče na kvalitet pregleda. Relaksiran pacijent bolje saradjuje sa lekarom i lakše podnosi pregled. Pored toga, potreban intenzitet i trajanje stimulusa su uvek znatno manji kada je bolesnik opušten. Elektromiografski deo pregleda kod bolesnika koji sarađuje traje samo po nekoliko sekundi po mišiću. Zbog toga je veoma važno da tokom pregleda postoji prijatna i opuštena atmosfera koju treba da stvore lekar i neurofiziološki asistent.
Pacijenti koji dolaze na EMNG pregled treba da doručkuju.
Ne treba da nanose masne kreme na kožu pre pregleda jer se koža na koju stavljamo elektrode prethodno čisti specijalnim pastama i alkoholom, a zatim i suvim tupferom. Odstranjuju se znoj, kreme, eventulano i šminka.
Bolesnici sa mijastenijom gravis koji dolaze na test neuromišićne transmisije treba da obustave uzmimanje Mestinona uveče na dan pre pregleda, osim u pojedinim slučajevima kada imaju izrazite mišićne slabosti. U svakom slučaju, najbolje je da se jave telefonom jedan do dva dana pre pregleda kako bi im se odredilo vreme poslednje doze Mestinona pre pregleda. Sva ostala redovna terpija ne smeta EMNG pregledu i ne prekida se.
Ubodi mišića iglenom elektrodom su bezbedni i kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji ukoliko im je INR u terapijskom opsegu.
Prisustvo pacemaker-a nije kontraindikacija za EMNG pregled koji je kod njih potpuno bezbedan.
Kako izgleda EMNG pregled?
Dr Sanja Pavlović : Po dolasku pacijenta u EMNG kabinet neurofiziološki asistent ga udobno smešta i priprema kožu na odgovarajućim mestima za stavljanje potrebnih elektroda. U najvećem broju slučajeva pregled počinje elektroneurografijom, odnosno procenom funkcionalnog stanja perifernih nerava. Nervi koje elektrofiziolog odabere za procenu stimulišu se na određenim mestima površinskom elektrodama, dok se odgovori registruju nad odgovarajućim mišićma, takođe površinskimUvek se vodi računa o tome da su intenzitet, trajanje i broj stimulusa ne veći od onih koji su neophodni za dobijanje adekvatnog odgovora. U drugom, elektromiografskom delu pregleda iglena elektroda se plasira u odabrane mišiće a zatim se registruje eventualna spontana aktivnost ali i aktivnost prilikom voljne aktivacije mišića od strane pacijenta. Ovaj deo pregleda je minimalno invazivan, nije prijatan i može biti bolan. Kada postoji dobra saradnja između ispitivača i pacijenta, ovaj deo pregleda traje samo nekoliko sekundi po mišiću. U slučaju da pregled zahteva kvantitativni EMG, pregled može da traje duže, ali je u tim slučajevima potrebna mnogo manja kontrakcija mišića koja izaziva minimalnu nelagodnost. Test neuromišićne transmisije radi se na najmanje dva sistema nerv-mišić i nije invazivan. Merenje neuromišićnog jitter-a indikovano je za detekciju subkliničkih poremećaja neuromišićne transmisije. Test zahteva inserciju iglene elektrode u ispitivani mišić i održavanje minimalne mišićne kontrakcje u slučajevima kada se koristi voljna aktivacija. Kada se koristi tehnika stimulacije aksona impulsima niskog intenziteta i visoke frekvence, bolesnik to doživljava kao podrhtavanje mišića. Ova tehnika ne zahteva nikakav angažman od strane bolesnika koji može i da spava u toku pregleda. Sam pregled traje od 15 do 30 minuta po mišiću.
Koji su mogući neželjeni efekti EMNG pregleda?
Dr Sanja Pavlović : EMNG spada u procedure sa veoma niskim rizikom od komplikacija. Moguće je krvavljenje na mestu uboda iglenom elektrodom koje je najčešće minimalno (kao kada se vadi krv iz prsta). Mogućnost infekcije na mestu uboda je ekstremno retka. U radu se koriste isključivo sterline iglene elektrode za jednokratnu upotrebu, a mesto uboda se prethodno dezinfikuje. Povrede nerava iglenim elektrodama se praktično ne dešavaju jer se za stimulaciju nerava skoro uvek koriste površinske elektrode.
Kada ne treba raditi EMNG pregled?
Dr Sanja Pavlović : EMNG pregled treba odložiti kada se, kao što je već rečeno, proceni da je pregled preuranjen. Ostali razlozi za odlaganje pregleda obuhvataju loše opšte stanje bolesnika, akutna oboljenja, visoku febrilnost, pogoršanje nekog od ranije postojećeg oboljenja ili infekciju na ekstremitetima na kojima treba da se rade neurofiziološki testovi. Pregled je takođe otežan kod bolesnika sa veoma izraženim varikozitetima ili sa veoma otečenim ekstremitetima, te ga treba odložiti ukoliko se očekuje poboljšanje.
Svaki pacijent zasigurno želi da na pregled ne mora dugo da čeka i da pregled ne bude komplikovan, da brzo sazna rezultate nalaza i da mu lekari specijalisti jasno objasne sve što ga zanima o njegovom zdravstvenom problemu.
Najbolje medicinske stručnjake sa dugogodišnjim iskustvom, koji su posebno posvećeni pacijentu, i vrhunsku, najnoviju medicinsku opremu, ima Dijagnostički centar “Affidea” u Beogradu. Ovaj centar omogućava pacijentima da brzo dođu do tačne dijagnoze, što je i te kako važno za pravovremeno određivanje odgovarajuće terapije i put ka ozdravljenju.
U ovom centru s najsavremenijom radiološkom dijagnostikom pacijenti iz Srbije, ali i iz Republike Srpske, Bosne i Hercegovine i Crne Gore mogu veoma brzo zakazati pregled, a omogućen je praktičan pristup dijagnostičkim uslugama uz najkvalitetniju interpretaciju rezultata pregleda. “Affidea” u Beogradu je deo najvećeg evropskog lanca u oblasti radioloških medicinskih usluga “Affidea” iz Amsterdama, koji je u vlasništvu vodeće švajcarske investicione kompanije “Waypoint Capital” i ima takve zdravstvene ustanove u 16 država širom Evrope.
“Affidea” pruža oko devet miliona dijagnostičkih usluga godišnje za preko 4,4 miliona pacijenata. Sa oko 4.000 zaposlenih i oko 800 lekara specijalista zadovoljava najviše standarde u medicini.
Kompanija “Affidea” trenutno poseduje više od 220 centara za dijagnostiku i radioterapiju u 16 država Evrope, i to u Irskoj, Portugalu, Švajcarskoj, Italiji, Poljskoj, Češkoj Republici, Litvaniji, Mađarskoj, Rumuniji, Hrvatskoj, Bosni i Hercegovini (kroz Centar za radioterapiju u Banjaluci), Grčkoj, Španiji, Turskoj i Srbiji.
U ovaj prvi dijagnostički centar u Srbiji, koji je registrovan kao Specijalna bolnica iz neurologije “Affidea”, koja se nalazi na adresi Kneginje Zorke 25 na Vračaru, uloženo je oko četiri miliona evra, što i finansijski govori o ozbiljnosti investicije i prva je direktna strana investicija u zdravstvo Srbije.
U Dijagnostičkom centru “Affidea” u Beogradu je zaposlen stručni kadar, koji je prošao mnogobrojne programe obuke i usavršavanja za rad na novim medicinskim aparatima.U Centru su instalirani uređaji posljednje tehnološke generacije, kao što su magnetna rezonanca, kompjuterizovana tomografija (skener), mamograf s tomosintezom, najsavremeniji digitalni rendgen, ultrazvučna dijagnostika u premijum klasi, neurološka funkcionalna dijagnostika (EEG, EMNG) itd.
“Affidea” raspolaže s oko 200 magnetnih rezonanci, više od 140 skenera, 23 najnovija aparata za zračnu terapiju, tri gama noža, 21 PET/CT skenerom i oko 1.000 drugih dijagnostičkih aparata.
Osim vrhunske tehnologije, instaliran je i integrisani informacioni sistem, koji pruža neograničene mogućnosti razmene znanja i iskustava, kao i mogućnost zdravstvenih konsultacija sa stručnjacima iz “Affidea” sistema u celoj Evropi i svetu.
U mnogobrojnim državama u kojima posluje, “Affidea” predstavlja glavnog operatera zdravstvenih usluga u oblasti radiološke dijagnostike i radioterapije o trošku fondova zdravstvenog osiguranja, a po modelu javnoprivatnog partnerstva.
Želja menadžmenta je da “Affidea” u Srbiji postane nezaobilazna stanica u potrazi za zdravljem, kako privatnih pacijenata tako i pacijenata javnog zdravstvenog osiguranja. “Affidea” u Beogradu trenutno nema ugovor s Republičkim fondom zdravstvenog osiguranja Srbije, ali se nadaju da će ih država prepoznati kao partnera.
Menadžment “Affidee” planira nastavak ulaganja i otvaranje ovakvih dijagnostičkih centara u drugim gradovima u Srbiji i regionu.
Specijalna bolnica iz neurologije Affidea Beograd
Kneginje Zorke 25 – Vračar (blizu trga Slavija) Beograd
Tel: