Kako se leči bol u leđima
Kičma je struktura koja se pruža od glave do karlice. U sastav kičme ulaze kosti (kičmeni pršljenovi), zglobovi sa hrskavicama, ligamenti, tetive, nervi i svi oni mogu da dovedu do pojave bola. Pršljenska tela su međusobno povezana hrskavičavim prstenovima koji amortizuju potrese – intervertebralni diskovi i malim facetnim zglobovima. Između svaka dva pršljenska tela koja su kost, nalazi se po jedan diskus. Sa zadnje strane pršljena se nalazi trnasti nastavak (processu spinosus), dok je sredini prazan prostor, kičmeni kanal u kome se nalazi kičmena moždina koji se sastoji od dugih nervnih puteva koji prenose senzibilitet za dodir, bol, temperaturu, seksualne senzacije i položaj i puteva koji prenose komande mišićima i unutrašnjim organima, kao i jedra motornih živaca. Iz kičmene moždine izlaze motorni i senzitivni korenovi koji potom grade sve živce koji se nalaze u telu. Ispod drugog lumbalnog pršljena se nalazi splet nervnih korenova, tzv. konjski rep (cauda equina) za donji deo tela i noge.
Kičma nosi težinu tela, ublažava potrese prilikom kretanja i štiti osetljivu kičmenu moždinu koja sadrži nervne puteve koji omogućavaju normalnu pokretljivost, osetljivost i rad organa i tkiva.
Kičma se sastoji od četiri (pet) delova:
-
Vratni (cervikalni) sa 7 pršljenova
2. Grudni (torakalni) sa 12 pršljenova
3. Slabinski (lumbalni) sa 5 pršljenova
4. Krsni (sakralni) sa 5 pršljenova sraslih u jednu kost (krsna kost – sacrum)
5. Na kraju se nalazi mala trtična kost (coccyx)
Kičma normalno nije ravna već sadrži fiziološke krivine: u vratnom delu je izbočena put napred (cervikalna lordoza), u grudnom delu je izbočena put nazad (torakalna kifoza), u slabinskom delu je izbočena put napred (lumbalna lordoza).
Normalna funkcija kičme je da podržava telo i omogući mu normalnu pokretljivost u svim ravnima.
Simptomi
Bol u leđima može da se podeli na bol u vratu, grudnom delu kičme, slabinskom (bol u donjem delu kičme – lumbago) ili u krsnoj kosti (sacrum). Bol može da nastane iznenada (akutan bol) ili da je stalno prisutan (hronični bol – bol koji traje preko tri meseca). Bol može da se javlja povremeno ili da je stalno prisutan. Nekad je bol u leđima ograničen na jednu oblast, a nekada se širi u druge oblasti. Kada se bol širi iz vrata duž ruku govorimo o cervikobrahijalgiji, a kada se širi niz nogu o lumboišialgiji (išijas). Osim bola, nadražaj dugih nerava ruke i noge (vode od kičmene moždine duž ekstremiteta) može da izazove i osećaj trnjenja, mravinjanja, žarenja, utrnutosti, da dovede do slabosti i drugih ispoljavanja.
Sem bola u leđima, lokalnog ili koji se širi, smetnje usled različitih već pomenutih uzroka, mogu da budu i gubitak osećaja dodira ili bola u rukama ili nogama, trnjenje, pojava slabosti ruku ili nogu, smetnje kontrole mokraće i stolice, povišena telesna temperatura, gubitak na težini, depresija, nesanica i drugo.
Poreklo bola
Bol u leđima (dorsalgia) je porekla iz mišića, živaca (nerava), zglobova, kostiji i drugih struktura kičme. Bol u leđima bar jednom u životu ima 90% ljudi, a 50% zaposlenih ima ponavljane bolove u leđima. Bol može da ima različit karater što nije uslovljeno uzrocima. Nekad je u pitanju tup bol, a nekad oštri probadi ili žarenje. Bol može da nastane naglo, na primer posle dizanja teškog tereta ili postepeno pod dejstvom drugih faktora. Bol u leđima može da se javi praktično u svakom životnom dobu, ali je najčešći u tridesetim i četrdesetim godinama. Posebno su podložni bolu oni koji nisu fizički aktivni te su im oslabili leđni i trbušni mišići.
Pušenje loše utiče na kičmu jer znatno otežava dopremanje hranljivih materija u tkiva putem krvotoka i ubrzava osteoporozu koja „istanjuje“ kosti te postaju porozne i krte što može da dovede do spontanih fraktura (preloma). Osim toga pušenje usporava procese izlečenja.
Mehanički uzroci bola
Jedan od najčešćih razloga bolova u leđima je mehaničke prirode. U najvećem broju slučajeva radi se o bolesti međupršljenske hrskavice (intervertebralni diskus), od kojih su najčešći donji lumbalni. Hrskavica sa godinama i mehaničkim povredama, manjim ili većim, degeneriše, gubi vodu i elastičnost, izbočuje se put nazad u spinalni kanal i međupršljenkse otvore pritiskajući nerve. To su diskopatija (degenerativna bolest diska) odnosno protruzija (hernijacija) diska koja je teži stepen. Veliko izbočenje diskusa se naziva discus hernija kada je probijen spoljni deo diska i unutrašnji, želatinozni deo biva potisnut unazad kroz procep. Kada se delovi hrskavice odvoje ponašaju se kao strano telo u kičmenom kanalu koje pritiska na nerve što se zove ekstruzija diska. Postojeće smetnje nisu u direktnoj vezi sa promenama na diskusima jer degeneracija diska i hernijacija mogu da se nađu i kod osoba bez bola. Za uzrocima ovih razlika se traga.
Degenerativne promene na kičmi mogu da dovedu i do suženja kičmenog kanala (spinalna stenoza) sa pritiskom na kičmenu moždinu (pruža se obično do drugog lumbalnog pršljena) i nerve koji se odvajaju od kičmene moždine i odlaze u telo da inervišu (oživče) različite mišiće, organe i tkiva.
Najčešći mehanički razlozi oštećenja kičme su: neodgovarajući ležaj, previše mekan ili previše tvrd dušek, neodgovarajući jastuk, spavanje na stomaku, spavanje bez jastuka, stolice koje nisu ergonomske, ma kako izgledale udobne, rad za tastaturom bez odgovarajućeg oslonca za laktove, stojeći posao, nošenje velikih tereta, izloženost vibracijama, prinudni položaji tela sa većim rotacijama kičme, doskoci u sportovima i rotacioni pokreti kao i drugi faktori doprinose pojave bola u leđima. Takođe gojaznost i deformiteti kičmenog stuba (skolioza, kifoza, lordoza) doprinose oštećenju kičme.
Bol u leđima je često i mišićnog porekla. To mogu da budu istegnuća mišića, zgrčenost (spazam) mišića, fibromijalgija i drugi uzroci. Još jedan potencijalni uzrok bola su mali intervertebralni zglobovi (facetni ili zigoapofizealni zglobovi), verovatno zbog oštećenja mekih struktura ovih zglobova.
Kod razvijenih mehaničkih uzroka poput bolesti diska, postoji i značajno sterilno zapaljenje (bez infekcije) koje traje i nekoliko nedelja do par meseci koje pojačava bol.
Ispitivanja uzroka bola u leđima
Lekar je uvek u obavezi da utvrdi uzrok bola u leđima. Sem najčešćih, mehaničkih (primarni bol u leđima – 98%), mogući su retko i drugi uzroci (sekundarni bol – 2%): tumori (primarni i metastaze), infekcije (zapaljene hrskavice – intervertebralnog diska, zapaljenje kičmenih pršljenova, epiduralni apsces), osteoporoza sa kompresivnim prelomima pršljenskih tela, artritis, traumatska povreda kičme (saobraćajni udes, pad, udarac) i drugo. Retki su nasledni uzroci poput ankilozirajućeg spondilitisa. Neophodno je isključiti kod žena i ginekološka oboljenja koja mogu da daju bol koji se širi u leđa (endometrioza) kao i trudnoća. Kod osoba oba pola treba isljučiti i kamen u bubregu, a kod širenja bola duž nogu i koksartrozu i peritrohanteritis.
Jedan od čestih uzroka bola u leđima je i depresija (prepoznata ili neprepoznata), anksioznost, stresne situacije na poslu ili u porodici kao i nezadovoljstvo uopšte.
Dijagnostika bola u leđima je pre svega klinička. Dobar neurološki pregled može da da najviše informacija. Podaci dobijeni Magnetnom rezonancom ili Kompjuterizovam tomografijom (skener) nisu uvek u korelaciji sa onim što bolesnik oseća i lekar nalazi na pregledu. Oni su važna procedura u isključenju ređih uzroka i težih oštećenja diskusa, naročito ako se razmatra operacija (to je svega par procenata ovih bolesnika).
Lečenje
Bol u leđima koji ne prolazi za tri dana zahteva medicinski tretman.
Lečenje bola u leđima je usmereno na to da se u što kraćem periodu bol smanji u što većoj meri, a osoba što pre i što bolje osposobi za normalno funkcionisanje. Takođe je neophodno utvrditi sve faktore koje su doveli do bola, faktore koji ga podržavaju kao i faktore koji ga održavaju odnosno produžavaju njegovo trajanje (hronični bol). Nekada je lečenje efikasnije ako se usmeri na uzroke o kojima se ređe misli kao što je neprepoznata depresija i drugo.
Ležanje u krevetu nije preporučljivo zbog mogućeg pogoršanja smetnji i ako je neophodno primenju se samo jedan do dva dana.
Davanje analgetika (paracetamol, nesteroidni antireumatici, itd.) je svakako najčešći vid terapije čija uspešnost često nije zadovoljavajuća. Veoma je bitan i način na koji se lekovi protiv bola primenjuju što je u domenu odluke lekara specijaliste.
Primena kortikosteroida intramuskularno (injekcije u mišić) nije pokazala koristi.
Mnogi bolesnici doživljavaju olakšanje kod primene miorelaksanata, lekova koji opuštaju mišiće smanjujući tako pritisak na nerve i samim tim i bol.
Primena topolote u vidu toplih kupki i tuševa može da bude od koristi. U akutnoj fazi nekad ove procedure mogu i da pogoršaju stanje što je nemoguće predvideti. Akupresura može da ublaži bol. Takođe povoljan efekat imaju i vežbe, izbegavanje opasnih i primena zaštitnih položaja, što je u domenu fizikalne medicine i što treba da prepiše specijalista fizijatar, primeni i nadgleda iskusan fizioterapeut. Suština fizičkih vežbi su istezanje mišića i jačanje mišića, posebno onih koji „drže“ kičmeni stub, a to su leđni i trbušni mišići.
Kod hroničnog bola su primenjivi edukacija, relaksaciona terapija kao i kognitivno-bihevioralno-emocionalna terapija (npr. racionalna emocionalno bihevioralna terapija – REBT).
Operativni, hirurški tretman se primenje kod bolesnika sa slabošću ruku ili nogu usled hernijacije diskusa ili sa spinalnom stenozom, koja ne prolazi na konzervativnu (neoperativnu) terapiju, zatim kod smetnji kontrole sfinktera (nevoljno mokrenje ili ispuštanje stolice odnosno nemogućnost mokrenja ili stolice) odnosno kod urgentnih stanja. Nekad je neophodna operacija kod težih kompresionih fraktura pršljenskih tela. Operacija je krajnja mera u lečenju kada su svi ostali oblici terapije iscrpljeni. U nekim slučajevima operacija ne donosi očekivano poboljšanje (oko 25%).
Prevencija bola u leđima
Preventivne mere u sprečavanju bola u leđima su nabavka odgovarajućeg ležaja, dušeka, jastuka, ergonomski oblikovanih stolica i fotelja, prestanak spavanja na stomaku, prestanak pušenja, jačanje mišića leđa i trbuha uz izbegavanje rotacionih pokreta i dizanja prevelikog tereta, primena zaštitnih položaja u radu, kućnim poslovima, rekreaciji, sedenju, ležanju i stajanju, zdrava (tzv. „Mediteranska ishrana“) sa održanjem poželjne telesne težine. Najprimenljivija vežba je brzo hodanje, najkraće 30 minuta. Važno je imati udobnu i kvalitetnu obuću sa niskom (ali ne i ravnom) petom.
Autor teksta:
Prof. dr Dragan Pavlović
neurolog, psihijatar
