JETRA – Sve što vas zanima a niste imali koga da pitata
Jetra (hepar) je najveći organ u ljudskom telu. Njena težina iznosi oko 1500 grama odnosno 2% celokupne telesne težine. Jetra ima veliku regenerativnu moć i veliku otpornost na razne poremećaje. I posle mestimičnih nekroza u jetri, npr. u akutnom hepatitisu, izlečenje je kompletno i bez posledica. Neretko se dešava da regeneracija nije kompletna i nekrozno tkivo se zamenjuje fibroznim, sa znacima hronične lezije. U kliničkom pogledu, u jetri može da se poremeti krvotok i snabdevanje krvlju, da se oštete hepatociti, Kupfferove ćelije, ili bilijarni putevi. Određene bolesti jetre mogu oštetiti pojedine ili sve ove elemente istovremehno, od čega i zavise klinički simptomi bolesti i metaboličke promene. Simptomi kod oboljenja jetre zavise od jačine nekroznog procesa u jetri ili otežanog prolaza žuči. Pojava fibroze u jetri sama po sebi ne daje nikakve simptome; kliničke manifestacije su posledica portalne hipertenzije.
Jetra ima dvostruki krvotok. Vena porte dovodi vensku krv iz creva i slezine, a hepatična arterija, odvajajući se od celijačnog stabla, snabdeva jetru arterijskom krvlju. Grančice krvnih sudova, portalne venule i terminalne hepatične arteriole, dospevaju u svaki acinus jetre, u nivou portnog prostora.
Peranhimske ćelije – hepatociti čine najveći deo organa jetre. Oni su najodgovorniji za brojne metaboličke procese u jetri – omogućavaju centralnu ulogu jetre u metabolizmu. Njene glavne funkcije uključuju stvaranje i ekskreciju žuči, regulaciju stabilnosti glikemije, sintezu lipida i sekreciju plazminih lipoproteina, regulisanje metabolizma holesterola; potom, stvaranje ureje, serumskih albumina, faktora koagulacije, enzima i brojnih drugih proteina, i najzad metabolizam i detoksikaciju lekova i drugih supstanci u organizmu. Kupfferove ćelije koje oblažu hepatične sinusoide važan su sastavni dio retikuloendoteolskog sistema. Ove ćelije predstavljaju filter za strane materije u organizmu, otklanjaju bakterije i toksine i imaju važnu ulogu u povećanju imunoloških sposobnosti organizma. Jetra je, zbog prisustva Kupfferovih ćelija i bogate snabdevenosti krvlju, veoma važan organ u suprotstavljanju infekcijama i nekim sistemskim oboljenjima. Bilijarni sistem počinje sa najmanjim grančicama, kanalikulima, koje formiraju hepatociti. Ove male strukture se povećavaju i prerastaju u duktule, interlobularne žučne kanale, a potom u veće hepatične kanale. U blizini porte hepatis glavni hepatični kanal se spaja sa cističnim kanalom (ductus Cysticus) koji polazi iz žučne kesice; ovim spajanjem nastaje glavni žučni kanal – ductus choledochus – koji odvodi žuč u doudenum.
Anatomija jetre
Jetra se nalazi u desnom gornjem delu trbuha. Ona ima tri strane: gornju, koja je ispupčena, donju koja leži na debelom crevu i želucu i zadnju kojom je jetra srasla za dijafragmu. Spoj gornje i donje strane predstavlja ivicu jetre koja se lako napipa kada je jetra uvećana ili spuštena. Na gornjoj strani jetre nalazi se srpasta veza koja vezuje jetru za dijafragmu. Ta veza deli jetru na dva velika režnja: desni koji je veći i levi koji je manji. Kroz donju stranu jetre u nju ulaze grane hepatične arterije i vene porte. Kroz hilus jetre (vrata jetre) izlaze dva glavna žučna kanala jetre koji se izvan jetre spajaju u glavni jetrin kanal-ductus hepaticus, a kada se on spoji sa kanalom koji izvodi žuč iz žučne kesice-ductus cysticus, nastaje sabirni žučni kanal ductus holedochus koji dovodi žuč u dvanaestopalačno crevo.
Klinički, veličina jetre se može izmeriti pomoću merenja veličine desnog i levog režnja – ultrazvuk je suverena metoda za određivanje veličine jetre, ali i promena u njoj. Perkusijom u medioklavikularnoj liniji i palpacijom pod desnim rebarnim lukom određuje se gornja i donja granica jetre (gornja granica je na VI rebru, a donja granica ne treba da pređe rebarni luk u medioklavikularnoj liniji). Dijametar jetre u sagitalnom smeru iznosi 10-11 cm. Jetra se palpira pod desnim rebarnim lukom ako je spuštena – tada je i gornja granica na VII rebru – ali ako je uvećana (u slučaju hepatomegalije) ona se nalazi gore i na IV rebru, a prelazi rebarni luk za celu šaku ili više (ispunjava desni hipohondrijum, epigastrijum, pa čak i levi hipohondrijum, pa se može sumnjati i na uvećanje slezine). Desni lobus jetre je oko šest puta veći od levog kod odraslih osoba. Oba lobusa su jasno podeljena sa ligamentum Falciforme hepatis. Na donjoj strani jetre (facies inferior) nalazi se treći lobus jetre, koji je mnogo manji-lobus quadratus (smješten između žučne kesice i lig. teresa), a na zadnjoj strani (facies posterior), uz donju šuplju venu – lobus caudatus, koji svoju vensku krv drenira direktno u venu cavu inferior, a ne kroz ostale hepatičke vene.
Krvotok jetre
Jetra ima dva aferentna krvna sistema (portnu venu i hepatičku arteriju) i jedan eferentni krvotok (hepatičke vene). Portna vena (v. Portae) nastaje iz tri glavna venska krvna suda – slezinske, donje i gornje mezentrijske vene – i na taj način prikuplja krv iz slezine, želuca, tankog i debelog creva, žučne kesice i pankreasa, i dovodi je u jetru. U glavno stablo portne vene ulivaju se direktno pilorusna, cistička i koronarne gastrične vene. Otuda u cirozi jetre, koja je najčešći uzrok portne hipertenzije zbog zastoja u jetri i povećanog pritiska krvi na zidove vena (tako da se stvaraju kolaterale – sindrom venskih varikoziteta). U hilusu jetre, ad portam hepatis, portna vena se grana najčešće u desnu i levu granu. Ogranci vene porte u parenhimu jetre imaju dalji segmentni raspored, što ima i veliki klinički značaj. Krv koja dolazi preko vene porte u jetru donosi resorbovane nutritivne, ali i toksične materijale iz celog crevnog područja, a zahvaljujući posebnoj mikrocirkulaciji u jetri omogućava se direktan dodir sa hepatocitima i sa Kupfferovim ćelijama. Hepatička arterija (a. hepatica) predstavlja nutritivni sistem svih tkiva jetre, donoseći u jetru arterijsku krv, zasićenu kiseonikom. U hilusu jetre a. Hepatica, kao i portna vena, deli se u dve grane – za desni i levi režanj jetre. Hepatičke vene (vv. hepaticae) predstavljaju eferentni drenažni sistem koji počinje sa centralnim venama u svakom lobusu i prazni se u donju šuplju venu na zadnjoj površini jetre.
Cirkulacija kroz parenhim jetre, tj. mikrocirkulacija jetre, obavlja se kroz fino grananje dovodnog krvnog sistema u sinusoide, arteriole i kapilare i kroz odvod krvi iz sinusoida direktno u centralne, zatim sublobulske i druge veće hepatičke vene iz jetre.
Funkcija jetre
Uloga jetre u organizmu od izuzetnog je značaja. Posebno je od značaja metabolička i hemodinamska uloga. Od metaboličkih funkcija od posebnog je značaja sinteza belančevina plazme, detoksikaciona funkcija jetre i funkcija stvaranja žuči.
Sinteza belančenina plazme.
U jetri se stvara najveći dio belančevina plazme: celokupni serumski albumin i 80% alfa i beta globulina, dok se gama globulini stvaraju u ekstrahepatičkomretikuleonderskom sistemu. U hroničnim oboljenjima jetre, sintetska funkcija jetre je trajno oštećena – otuda sniženje onkotskog pritiska i pojava ascitesa u trbušnoj duplji.
Uloga u koagulaciji krvi.
Jetra ima jednu od najvažnijih uloga u procesima koagulacije krvi. Smatra se da su hepatociti odgovorni za sintezu čak 11 proteina neophodnih hemostaznom mehanizmu. To su: fibriginogen, protrombin, faktori V, VII, IX i XII, prekalikrein i kininogen, antitrobin III i plazminogen. Prema novim podacima iz literature moguća je i sinteza faktora VIII (antihemofilni faktor) od strane retikuloendoteleskog sistema jetre.
Detoksikaciona funkcija jetre.
Jetra ima najveću ulogu u odbrani organizma od mnogobrojnih toksičkih materijala koje se stvaraju u endogenom metabolizmu. U egzogene toksičke materijale ubrajaju se i brojni lekovi čiji se metabolizam obnavlja u jetri. U procesu oslobađanja organizma od hemijskih supstanci razlikuju se dva puta: eliminacija, kojom se hidrosolubilni molekuli izlučuju preko bubrega i „detoksikacija“ – metabolizam liposolubilnih molekula koja se obavlja u hepatocitima.
Uloga u stvaranju žuči (holeraza).
Žuč se sastoji od vode i organskih materija koje su rastvorene u njoj. Neorganski sastojci žuči su elektroliti (natrijum, kalijum, hlor, bikarbonati); od organskih jedinjenja tu su konjugovani bilirubin, žučne soli, fosfolipidi i holesterol. Holesterol, koji je nerastvoriv u vodi, održava se u rastvorljivom stanu u žuči zahvaljujući žučnim solima koje imaju tzv. deterdžentsku ulogu. Žuč se izluči u duodenum u količini od 1.000 ml za 24 časa.
Uloga u metabolizmu bilirubina.
Najveći deo bilirubinskog pigmenta (80-85%) stvara se u retikuloendoteloskom sistemu slezine razgrađivanjem hema iz ostarelih eritrocita. To je splenička faza u metabolizmu bilirubina. Manji deo bilirubina (15-20%) nastaje u koštanoj srži i u jetrinom retikuloendotelskom sistemu, kada se hemoglobin stvara iz porfirinskog prstena, a ne ugrađuje se u eritrocite. Bilirubin koji se stvara u koštanoj srži i jetri naziva se „šant bilirubinemije“.
Rak jetre karakterišu rast ili širenje abnormalnih ili malignih ćelija u tkivu jetre.
Hepatocelularni karcinom (HCC) je najčešći oblik raka jetre i odgovoran je za oko 90 odsto primarnih vrsta raka jetre kod odraslih osoba. HCC je češći kod muškaraca nego kod žena, ali se javlja i kod jednih i kod drugih. Rak jetre je šesti najčešći oblik raka na svetu i treći vodeći uzrok smrti izazvanih rakom na globalnom nivou.
Ćelije jetre (hepatociti) mogu postati kancerozne kada dođe do poremećaja normalnih ćelijskih procesa. Kancerozne ćelije jetre rastu bez kontrole i razvijaju se u tumor koji se naziva primarni rak jetre ili hepatocelularni karcinom (HCC).
Lečenje HCC-a često je komplikovano jer mnogi pacijenti takođe imaju i hronično oboljenje jetre.
Sekundarni rak jetre, ili metastaze drugih vrsta raka sa drugih organa, takođe se razvija u jetri, ali se sastoji od ćelija koje su došle (metastazirale) iz drugog dela tela (poput debelog creva, želuca, pluća, itd.). Lečenje takvih metastaza razlikuje se u zavisnosti od izvora ćelija raka.
Kada se dijagnoza postavi u ranom stadijumu (ukoliko je tumor mali odnosno još se nije raširio na druge organe), rak može biti izlečiv putem resekcije, transplantacije jetre, ili – kod malog broja pacijenata – manje invazivnim (perkutanim) lečenjem. Nažalost, pacijenti kod kojih se dijagnoza postavi u kasnijim stadijumima ili kod kojih dođe do progresije, nakon lečenja imaju lošu prognozu.
Multidisciplinarno lečenje tumora jetre
Hirurške intervencije tumora jetre i hepatobilijarnog trakta
Holecistektomija – hirurška metoda kojom se odstranjuje žučna kesa. Postoje dve metode, otvorena ili klasična holecistektomija i laparoskopska holecistektomija. To je najčešća metoda za tretman simptomatskih bilijarnih kamenaca.
Endoskopsku hirurgija kancera jetre-
Laparoskopska metastazektomija – laparoskopski hirurški tretman metastaza jetre
Hepatektomija – hirurška resekcija (operacija) jetre na kojoj su izolovane metastaze koje potiču i koje su metastazirale od CRC kolorektalnog kancera (kancer debelog creva).
Radiološka hirurgija i terapija (jetre)
Sterostaktična radio terapija/ hirurgija (STx RT) – Streotaktična radioterapija je zasnovana na principu snopova zračenja koji se, uzimajući u obzir podatke dobijene tehnikama snimanja, pod mnogobrojnim uglovima šalju na isti centar, na način da ciljano tkivo primi maksimalnu, a okolno, zdravo tkivo minimalnu dozu zračenja. Ukoliko se pacijent tretira kroz više od jedne seanse, onda se ova metoda naziva stereotaktična radioterapija. Ukoliko se tretman radi kroz samo jednu seansu, onda se ova metoda naziva stereotaktična radiohirurgija. U poslednjih nekoliko godina su čak i tretmani koji traju 2 do 5 seansi obuhvaćeni nazivom stereotaktična radiohirurgija. Radio hirurgija je pouzdana metoda koji se koristi kod brojnih odgovarajućih tipova tumora lokalizovanih na mozgu ili drugim delovima tela.
Radio Terapija IMRT – (Radioterapija s podesivim intenzitetom zračenja) dizajnirana je sa ciljem kontrole intenziteta zračenja. Omogućava preciznije usklađivanje doze zračenja koja se šalje ka telu za sve tri dimenzije tumora, zahvaljujući kojem se snop zračenja deli na hiljade zraka, omogućava da se zračenje usmeri ka telu i fokusira na obolelo tkivo pod različitim uglovima i s milimetrskom preciznošću. Na ovaj način ciljano mesto primi više zračenja, pri čemu okolno zdravo tkivo biva minimalno ozračeno. Visoka preciznost IMRT-a, omogućava da se u poređenju sa tradicionalnim metodama zračenja, plasiraju veće, efikasnije i bezbednije doze zračenja.
Ove frakcione (podeljene) doze zračenja se aplikuju dnevno. Prednost ove metode nad konformalnim terapijama što se pacijentu aplikuje samo terapeutska doza koja je podeljena i zato ne izaziva zračenje i oštećenost zdravog tkiva i uopšte pacijentovog organizma. Zračenje se takođe modulira (podešava individualno prema svakome pacijentu zavisno od broja i veličine tumorskih promena).
Lokoregionalne opcije lečenja
Ukoliko se rak nije proširio, ali pacijent nije u dovoljno dobrom stanju za operaciju, mogu se sprovesti procedure koje oštećuju ili ubijaju tumor u jetri.
Perkutana injekcija etanola (PEI)- može biti koristan način lečenja kod pacijenata koji ne mogu biti operisani. Ova tehnika se sprovodi putem navođenja ultrazvukom. Sastoji se od ubrizgavanja alkohola ili drugih supstanci u jetru, što rezultira uništenjem tumora.
Radiofrekventna ablacija (RFA)- koristi visokofrekventne struje za uništenje ćelija tumora. Sonda se ubacuje u tumorsku masu ili njenu blizinu i toplota iz sonde ubija ćelije raka u tumorskoj masi.
Brahiterapija brahiterapija, kod koje se izvor zračenja postavlja u telesne šupljine ili direktno u tumorsko tkivo.
Kriohirurgija koristi temperature ispod nule za zamrzavanje tumora. Tečni azot ubrizgava se direktno u tumor pomoću ultrazvučnog navođenja. Tumor se dva puta zamrzava i odmrzava. Postupak se može izvesti samostalno ili uz resekciju jetre.
Embolizacije TARE i TACE
Transarterijska hemoembolizacija (TACE) – procedura u kojoj se dovod krvi u tumor blokira, te se lekovi za lečenje raka ubacuju direktno u tumor. To omogućava da veća koncentracija lekova bude u kontaktu sa tumorom tokom dužeg vremenskog perioda.
(TACE je skraćenica – Trans – Arterijalna – Chemo – Embolizacija).
Transarterijska radiološka embolizacija (TARE) – procedura u kojoj se dovod krvi u tumor blokira, pa se radioaktivni lek (farmaka) za lečenje raka ubacuju direktno na tumor i svojim zračenjem deluje na tumor. (TARE je skraćenica – Trans – Arterijalna – Radio –Embolizacija).
Transplantacija ili presađivanje jetre danas je široko prihvaćena metoda lečenja akutnog ili hroničnog prestanka rada jetre. Ponekad je to jedina metoda lečenja za bolesnike u završnom stadijumu bolesti jetre. Uspešna transplantacija omogućava novi život, ali i bolji kvalitet života pa se mnogi pacijenti mogu vratiti normalnim životnim i radnim aktivnostima.
Kadaverična – kad je jetra dobijena od moždano mrtvog davaoca
“living donor”- deo jetre se uzima od živog davaoca i presadi primaocu
“split liver” – jetra donora se deli na dva dela i presadi dvojici primalaca.
