Centralno oboljenje u bolestima žučne kesice i žučnih vodova jeste holelitijaza – prisustvo kamenčića u žučnoj kesi.
Od dobroćudnih oboljenja žučne kesice i žučnih vodova najčešće su prisutni holelitijaza, holedoholitijaza (prisustvo kamenčića u glavnom žučnom vodu) i komplikacije ovih oboljenja kao što su zapaljenja žučne kesice, žučnih vodova i posledična akutna i hronična upala pankreasa.
Dobroćudni tumori žučne kesice i žučnih puteva su relativno retko zastupljeni i zavisno od svoje lokalizacije, daju specifične simptome i kliničke sindrome od kojih su neki izuzetno retki, a daju karakterističnu simptomatologiju, kao što je to na primer slučaj sa hormonski aktivnim tumorima gušterače.
Od daleko većeg značaja su zloćudni tumori žučne kesice i žučnih puteva zbog toga što dugo daju opšte i nekarakteristične simptome, zahtevaju opsežnu dijagnostiku, a imaju i pored savremenih terapijskih procedura lošu prognozu.
Šta je to Holelitijaza?
Holelitijaza podrazumeva prisustvo ili proces stvaranja i formiranja kamenčića u žučnoj kesici. Ukoliko kamenčići pređu u glavni žučni vod onda ovo stanje nazivamo holedoholitijazom. Kamenje u žučnoj kesici varira u veličini i obliku, od sasvim malih, veličine zrna peska, do toliko velikih da ispunjavaju gotovo celu šupljinu žučne kesice.
Koji su to faktori koji doprinose nastanku holelitijaze? Faktori koji doprinose nastanku holelitijaze jesu: gojaznost, šećerna bolest, povišene vrednosti masnoća u krvi, smanjena funkcija štitaste žlezde. Važni faktori u nastanku holelitijaze su i ženski polni hormoni (prirodni estrogeni ili oralni kontraceptivi), nagli gubitak na telesnoj masi, starije životno doba, gladovanje, trudnoća, hiperkalorijska ishrana, ishrana bogata masnoćama.
Koji su najčešći simptomi i znaci holelitijaze?
Najspecifičniji i najkarakterističniji simptom holelitijaze je bilijarna (žučna) kolika, koji je zapravo pogrešan, ali odomaćen naziv, jer se zapravo radi o konstantnom i često dugotrajnom bolu, za razliku od tipičnih kolika kakve su bubrežna i crevna kolika.
Žučna kolika je jak, stalan bol, koji se manifestuje pritiskom u gornjem delu trbuha ili gornjem desnom kvadrantu trbuha i koji se zatim najčešće širi u desnu lopaticu, u predeo između lopatica ili u desno rame.
Žučna kolika počinje obično sasvim iznenada i može biti veoma jaka i traje različito, od 30 min pa sve do 5-6 sati, pa i nekoliko dana, uglavnom sve dok se bolesniku ne obustavi ishrana preko usta, odnosno da spazmoanalgetik.
Najčešći prateći simptomi bilijarne kolike su mučnina i povraćanje koje ne dovodi do olakšanja simptoma. Bilijarna kolika može biti, i najčešće je provocirana uzimanjem masne hrane, konzumiranjem obilnih obroka ili se pak javlja nakon prolongiranog gladovanja, nakon uzimanja praktično normalnog obroka. Često se javlja noću, nekoliko sati nakon počinka. Ukoliko epizoda bilijarnog bola perzistira duže od 5 časova, ona treba da probudi sumnju na postojanje komplikacija u vidu akutne upale žučne kesice (akutni holecistitis), dok povišene vrednosti bilirubina i/ili alkalne fosfataze u krvi sugerišu moguću holedoholitijazu (migracija kamenčića u glavni žučni vod). Pojava groznice, drhtavice, jeze i eventualno žutice sa bilijarnim bolom, uz povišene vrednosti leukocita u krvi, ubrzanu sedimentaciju, povišene vrednosti CRP-a i amilaza u krvi, obično podrazumevaju prisustvo komplikacija kao što su holecistitis (upala žučne kesice), holangitis (upala žučnih puteva) ili pankreatitis (upala gušterače).
Kako se dijagnostikuje prisustvo kamenčića u žučnoj kesici i/ili žučnim vodovima?
Ultrazvučni pregled gornjeg abdomena je najvažniji, najjednostavniji, najjeftiniji i po zdravlje potpuno bezbedan pregled koji u preko 99% slučajeva identifikuje prisustvo kamenčića u žučnoj kesici, čak i manjih od 2 mm .
Nativni radiološki (RTG) snimak predela žučne kesice može prikazati kamenčić koji sadrži dovoljnu količinu kalcijuma.
Kompjuterizovana tomografija (CT), magnetna rezonanca (MR) i endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) se najčešće koriste u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici komplikacija holelitijaze.
Kako se leči holelitijaza?
Hirurško lečenje holelitijaze – holecistektomija (odstranjivanje žučne kesice) je praktično najcelishodnije lečenje holilitijaze jer se na taj način onemogućava ponovna pojava kamenčića u žučnoj kesici, a i sprečavaju se sve moguće komplikacije holelitijaze.
Postoje dve opcije hirurškog lečenja holelitijaze, a to su:
a) otvorena holecistektomija preko laparatomije ispod desnog rebarnog luka. Oporavak nakon klasične ili otvorene holecistektomije obično zahteva 3-5 dana hospitalizacije, a povratak na normalnu dijetu se očekuje za 7 dana.
b) laparoskopska holecistektomija se izvodi preko tri ili četiri mala otvora za kameru i instrumente.
Prednosti ove intervencije su što pacijent već sutradan odlazi na kućno lečenje, postoperativna nega je kraća, a značajno je smanjena i mogućnost nastanka komplikacija kao što su postoperativne kile i infekcija hirurške rane.
Nehirurško lečenje:
-
a) otapanje žučnih kamenaca lekovima je dugotrajno, traje najmanje 2 godine, rezervisano je samo za holesterolske kamence, i to kod starijih bolesnika sa visokim rizikom od operativnog lečenja.
Prestankom uzimanja leka javljaju se recidivi.
b) razbijanje kamenja ultrazvučnim talasima je metod koji može biti koristan obično kod izolovanog ili malog broja kamenčića i on mora biti nastavljen uzimanjem lekovima.
AKUTNA UPALA ŽUČNE KESICE (AKUTNI HOLECISTITIS)
Akutni holecistitis je obično komplikacija holelitijaze i najčešće prati opstrukciju žučnih puteva konkrementom (kamenčićem).
Koji su najčešći simptomi i znaci akutnog holecistitisa? Akutni holecistitis najčešće počinje kao napad bilijarne kolike koji se tokom vremena progresivno pogoršava, a čak 70% bolesnika je ranije imalo napade koji su spontano prolazili. Bol kod akutnog holecistitisa postaje sve intenzivniji i lokalizovan u gornjem desnom kvadrantu abdomena. Najčešće se širi između lopatica, ka desnoj lopatici ili u desno rame. Ukoliko se na vreme ne leči, često se ispoljavaju peritonealni znaci inflamacije, bol se intenzivira na pritisak i pri dubokom udahu. Bol prate anoreksija i mučnina, kao i povraćanje, a žutica se javlja u slučaju nastanka zapaljenskog edema koji zahvata žučne puteve i okolne limfne čvorove. Prateći simptomi akutnog holecistitisa su i povišena temperatura, jeza i drhtavica. Kod 25% bolesnika se palpira uvećana i napeta žučna kesica, a pri dubokom udahu ili kašlju tokom palpacije dolazi do pojačanja bola i refleksne apnee (Murphy-ev znak).
Kako se dijagnostikuje akutni holecistitis?
Dijagnoza akutnog holecistitisa se postavlja na osnovu karakteristične anamneze i fizikalnog pregleda. Tri simptoma su karakteristična: iznenadni početak osetljivosti ispod desnog rebarnog luka, povišena telesna temperatura i povišene vrednosti leukocita u krvi su gotovo patognomonični za ovo oboljenje. Serumski bilirubin i jetrene transaminaze (svega kod 25% pacijenata) su lako povišeni.
Ultrasonografski se otkrivaju kamenci kod 90-95% pacijenata, kao i zadebljanje zida holeciste preko 4,5 mm.
Kako se leči akutni holecistitis?
Obzirom na prirodni tok bolesti i recidive holecistitisa, akutni holecistitis je najbolje lečiti ranim hirurškim lečenjem kad god je to moguće, jer će se čak kod ¼ bolesnika bolest ponovo javiti već u prvoj godini.
Koje su najčešće komplikacije akutnog holecistitisa?
Emfizematozni holecistitis, empijem žučne kesice, hidrops žučne kesice, gangrena i perforacija žučne kesice, bilijarne fistule i bilijarni ileus, hronični holecistitis su najčešće komplikacije akutne upale žučne kesice, a adekvatno lečenje ovih, često po život ugrožavajućih stanja, podrazumeva operativni tretman potpomognut antibiotskom zaštitom.
Šta je to holedoholitijaza?
Holedoholitijaza podrazumeva prisustvo kamenčića u duktusu holedohusu (glavnom žučnom vodu). Žučni konkrementi prelaze u holedohus približno kod 10-15% bolesnika sa holelitijazom, a čak kod više od 25% bolesnika starijeg životnog doba otkrivaju se kamenci u holedohusu prilikom holecistektomije.
Kako se ispoljava holedoholitijaza?
Holedoholitijaza može dugo godina da ostane asimptomatska. Konkrementi mogu spontano da migriraju u duodenum (dvanaestopalačno crevo), a najčešće se prezentuju bilijarnom kolikom ili komplikacijama u vidu holangitisa (upale žučnih puteva) i/ili opstruktivnog ikterusa (zastojne žutice).
Za postavljanje dijagnoze holangitisa karakterističan je Charcot-ov trijas koji podrazumeva bilijarnu koliku, žuticu i povišenu telesnu temperaturu (sa jezom i drhtavicom). Kod ovih bolesnika često su pozitivne hemokulture sa pratećom leukocitozom. Metoda izbora u lečenju ovih bolesnika je ERCP sa endoskopskom sfinkterotomijom i ekstrakcijom kalkulusa, detritusa i mulja.
Opstruktivni ikterus – Oboljenje je praćeno bolovima i često znacima holangitisa, a prisutna je i pojava aholične (bele) stolice kao i tamno prebojenog urina. Asimptomatska žutica se najčešće javlja kao posledica maligniteta glave pakreasa, žučnih vodova ili Vaterove papile. Bezbolna žutica je najčešće praćena pozitivnim Courvoisier-ovim znakom – palpira se elastična, uvećana, kruškolika formacija ispod desnog rebarnog luka (distendirana holecista).
Kako dijagnostikujemo i lečimo holedoholitijazu?
Dijagnoza holedoholitijaze se najčešće postavlja holangiografijom i to: preoperativno pomoću ERCP-a (Slika 3) ili intraoperativno tokom holecistektomije. Uvođenjem laparoskopske holecistektomije utvrđen je i način lečenja pridružene holedoholitijaze koji podrazumeva preoperativno izvođenje ERCP sa endoskopskom papilotomijom i ektrakcijom kalkulusa.
TUMORI ŽUČNE KESICE (NEOPLASMA VESICAE FELLEAE)
Tumori žučne kesice mogu biti dobroćudni (benigni) i zloćudni (maligni). Ranije se smatralo da su veoma retki, a danas su oni sve češći, u stalnom su porastu, a posebno maligni. Karcinomi žučne kesice danas zauzimaju peto mesto po učestalosti tumora abdomena. Benigni tumori holeciste su: adenomi, papilomi, inflamatorni polipi, holesterolski polipi, lipomi, fibromi i lejomiomi. Maligni tumori holeciste su najčešće adenokarcinomi. U etiopatogenetskom smislu glavni uzrok nastanka karcinoma žučne kesice je dugogodišnje prisustvo kamenaca u holecisti.
Kako se manifestuju i dijagnostikuju tumori žučne kesice?
U kliničkoj slici i malignih i benignih tumora žučne kesice simptomi su veoma oskudni i slični su simptomima nekomplikovane holelitijaze. U kasnijim stadijumima karcinoma žučne kesice, koji inače kasno daje simptome, te mu je zbog toga i prognoza loša, javljaju se žutica i simptomi proširene maligne bolesti.
U dijagnostičkom smislu od značaja u uznapredovalom stadijumu karcinoma žučne kesice su povišene vrednosti transaminaza, bilirubina, γGT i ubrzana sedimentacija. Od imidžing metoda danas se najčešće koriste UZ, CT i MR, kao i ERCP.
Kako se leče tumori žučne kesice?
Dijagnostikovani benigni tumori se hirurški odstranjuju zajedno sa holecistom, najčešće laparoskopski. Maligni tumori žučne kesice se takođe leče hirurški -holecistektomijom sa resekcijom susednog dela jetre i to najčešće otvorenom hirurgijom, dok je laparoskopski pristup moguć samo kod rano otkrivenih malih adenokarcinoma.
TUMORI ŽUČNIH KANALA (NEOPLASMA TRACTUS BILIARIS)
Tumori žučnih kanala mogu biti solitarni ili difuzni koji se javljaju u 5% slučajeva. Daleko najčešće su zastupljeni adenokarcinomi žučnih puteva, javljaju se u starijoj životnoj dobi, dok su benigni tumori veoma retki. Adenokarcinomi se najčešće javljaju u gornjoj trećini holedoha, uobičajeno se nazivaju Klatskin-ovi tumori i veoma su teški za operativno zbrinjavanje.
U etiopatogenetskom smislu glavni uzrok nastanka karcinoma bilijarnog trakta je dugotrajna staza žuči, a koja može biti uzrokovana ili prisustvom kalkulusa ili pak inflamatornih ili ožiljnih striktura žučnih vodova.
Kako se manifestuju i dijagnostikuju tumori žučnih vodova?
Dominantni simptom i znak tumora žučnih vodova je ikterus (žutica) koji je najčešće u početku bolesti bezbolan, a kasnije progresijom bolesti, javljaju se bolovi i često znaci holangitisa.
Od dijagnostičkih metoda pored laboratorijskih nalaza koji govore u prilog holestaze (zastoja žuči) od najvećeg značaja su UZ, CT i NMR, a daleko najspecifičnije dijagnostičke metode su ERCP i PTC koje omogućavaju i terapijske procedure.
Kako se leče tumori žučnih vodova?
Lečenje tumora žučnih kanala može biti: hirurško i interventnim ERCP-om i PTC-om.
Hirurško lečenje tumora žučnih kanala – u prognostičkom smislu najbolje rešenje je radikalna hirurška operacija sa odstranjenjem žučnog voda do u zdravo tkivo sa okolnim limfnim žlezdama, masnim tkivom, a ponekad i sa delom susednih organa, a kod uznapredovalih karcinoma rade se bypass operacije žučnog voda iznad tumora sa tankim crevom po tipu Roux et Y.
ERCP procedura – Kod uznapredovalih tumora i kod opšteg lošeg stanja bolesnika tumor se ne može odstraniti, nego se pribegava endoskopskom postavljanju bilijarnog stenta kroz tumor holedohusa. Na taj način se omogućava proticanje žuči.