Pankreas ( gušterača) je žlezda koja ima dvostruku funkciju u organizmu- ulogu u varenju hrane (egzokrina funkcija) i ulogu u regulisanju nivoa šećera u krvi (endokrina funkcija). Uloga pankreasa u varenju hrane se zasniva na lučenju pankreasnog soka, koji sadrži najvećim delom vodu i bikarbonate (97% soka), a manjim delom pankreasne enzime- amilazu, lipazu, proteaze, nukleaze (3%).
Najvažniji stimulus u lučenju pankreasnog soka je hrana koja dospeva u tanko crevo iz želuca, gde je varenje hrane započeto. Zbog toga je najveće lučenje pankreasnih enzima posle obroka. Ulogu u regulisanju lučenja pankreasnih enzima imaju i nervni i hormonski mehanizmi- vagusni nerv, kao i hormoni sekretin i holecistokinin, koji se stvaraju u dvanaestopalačnom crevu.
Endokrina funkcija pankreasa se zasniva na lučenju hormona insulina i glukagona, koji učestvuju u održavanju normalnog nivoa šećera u krvi. Pankreasna egzokrina insuficijencija (PEI) predstavlja smanjeno lučenje enzima gušterače amilaze, lipaze, proteaza. Zbog toga pacijenti koji boluju od PEI, imaju loše varenje hranljivih materija- ugljenih hidrata, masti i belančevina. U odmaklom stadijumu bolesti, kada je zahvaćen i endokrini deo pankreasa, javlja se i poremećena regulacija nivoa šećera u krvi- šećerna bolest.
PEI može biti povezana sa različitim bolestima. Pojedine bolesti su urodjene, kao što je cistična fibroza, a neke se javljaju tokom života, kao što je hronični pankreatitis.
PEI se može javiti i u sledećeim bolestima:
PEI i akutni pankreatitis
Akutni pankreatitis je akutna upala pankreasa, čiji su najčešći uzroci kamenje u žučnoj kesici i zloupotreba alkohola. U oko 50% pacijenata posle napada akutnog pankreatitisa, postoji mogućnost pojave privremene PEI, koja može trajati od nekoliko meseci do nekoliko godina.
PEI i hronični pankreatitis
Hronični pankreatitis je hronično zapaljenje pankreasa, koje najčešće nastaje kod pacijenata koji konzumiraju alkohol. Hronični pankreatitis je najčešći uzrok PEI kod odraslih. Smatra se da posle 10 godina bolovanja od hroničnog pankreatitisa, svaki drugi pacijent dobije PEI, a posle 20 godina, svi pacijenti koji boluju od hroničnog pankreatitisa imaju i PEI. Pored terapije pankreasnim enzimina, preporučuje se prekid uzimanja alkohola.
PEI i cistična fibroza
Cistična fibroza je nasledna bolest, koja zahvata pluća,pankreas, jetru, genitalne organe. Hronični pankreatitis u skoplu cistične fibroze je najčešći uzrok PEI kod dece. PEI se javlja u oko 85% dece koja boluju od cistične fibroze.
PEI i karcinom pankreasa koji se ne može operisati ( neresektabilni karcinom pankreasa)
Kod pacijenata koji imaju karcinom pankreasa koji se ne može operisati često se javlja PEI. PEI kod ovih pacijenata dovodi do velikog gubitka na telesnoj težini, što utiče na loš kvalitet života i ubrzava smrtni ishod.
PEI i šećerna bolest
Svaki drugi pacijent koji se leči od dijabetesa tip 1 (insulin zavisni dijabetes) i svaki treći pacijent sa dijabetes tip 2 (insulin-nezavisni dijabetes) može da boluje od PEI. Dokazano je da se kod loše regulisanih dijabetičara, čije vrednosti glikoziliranog hemoglobina prelaze 7% imaju 5 puta veću mogućnost da dobiju PEI. Takođe, pokazano je da je regulacija šećera u krvi kod dijabetičara uspešnija, ukoliko pacijenti uzimaju nadoknadu pankreasnih enzima.
PEI i gluten senzitivna enteropatija
Gluten senzitivna enteropatija (GSE) ili celijakija predstavlja trajno nepodnošenje glutena. Prosečno, svaki drugi pacijent sa nelečenom celijakijom ima PEI. Medjutim, ukoliko se pacijent leči od celijakije i pridržava se dijete bez glutena, a i dalje imate prolivaste stolice i telesna težina mu se ne povećava, verovatno da postoji udruženost celijakije i PEI.
PEI i hronične zapaljenske bolesti creva
Svaki treći pacijent sa Kronovom bolešću i svaki drugi pacijent sa ulceroznim kolitisom (prema rezultatima sekretinskog testa) imaju PEI. Ukoliko bolest zahvata veliki deo creva, ili ako je u fazi pogoršanja, postoji teže oštećenje funkcije pankreasa. Razlog za to je činjenica da se kod pacijenata sa zapaljenskim bolestima creva, češće javlja autoimuno zapaljenje pankreasa (autoimuni pankreatitis).
PEI i operacija želuca
Svaki drugi pacijent sa operisanim želucem ima PEI. Kod operacija želuca, gde je želudac potpuno odstranjen (totalna gastrektomija), skoro svaki pacijent dobije PEI. Na dijagnozu PEI kod pacijenata kojima je operisan želudac treba posumnajti ukoliko ne dobijaju na telesnoj masi i imaju česte prolivaste stolice.
PEI i operacije pankreasa
Svaki pacijent kome je odstranjen deo pankreasa, bilo zbog tumora pankreasa, ili zbog hronične upale pankreasa, dobije PEI. Zbog toga primena pankreasnih enzima, mora početi odmah posle operacije pankreasa.
PEI i sindrom iritabilnog kolona ( nervozno debelo crevo)
Kod pacijenata sa sindrom nervoznog debelog creva koji je udružen sa prolivom (IBS-D) se češće javlja PEI. Ukoliko se lečite od iritabilnog kolona, ali se tegobe u vidu prolivastih stolica i nadimanja trbuha i dalje javljaju, verovatno imate i PEI.
PEI i kamenje u žučnoj kesici
Svaki treći pacijent sa kamenjem u žučnoj kesici ima PEI. Razlozi za to nisu poznati, ali se kod pacijenata sa kamenjem u žučnoj kesici često javljaju tegobe u vidu nadimanja trbuha, nepodnošenja masne hrane, prolivaste stolice, koje su posledica PEI.
PEI kod starijih osoba
Ispitivanja su pokazala da kod velikog broja pacijenata starijih od 50 godina dolazi do pojave PEI, zbog čega starije osobe često zahtevaju primenu pankreasnih enzima u cilju otklanjanja tegoba sa varenjem.
Tegobe kod bolesnika sa PEI
U početnom stadijumu PEI, pacijent često nema tegobe, ili su tegobe minimalno izražene.
Tegobe koje se javljaju kod pacijenata koji imaju PEI u početnom stadijumu su:
Bol u trbuhu
Nadimanje trbuha i pojačani gasovi
Mučnine
Prolivaste stolice
Tipične tegobe u odmaklom stadijumu PEI su pojava steatoreje (masne stolice, neprijatnog mirisa, koje se teško spiraju sa WC šolje), gubitak na telesnoj težini i pojava šećerne bolesti, zbog čega PEI može ozbiljno da ugrozi zdravlje pacijenta.
Kod bolesnika u odmaklom stadijumu PEI smrtni ishod je 4-5 puta češći nego u opštoj polulaciji.
Dijagnoza PEI
Dijagnozu početnog stadijuma PEI je vrlo teško postaviti, obzirom da se testovi za ispitivanje funkcije ezgokrinog pankreasa ne koriste u svakodnevnoj kliničkoj praksi, a tegobe kod pacijenata u početnoj fazi su minimalno izražene. Zbog toga je dijagnozu moguće postaviti ukoliko iskusan lekar misli na postojanje PEI kod pacijenta (empirijski).
Od indirektnih testova za ispitivanje funkcije ezgokrinog pankreasa koriste se testovi koji određuju vrednosti enzima elastaze u stolici i određivanje količine masti u stolici. U široj kliničkoj primeni je laboratorijski test određivanja vrednosti elastaze u stolici, čija vrednost ispod 200 mikrograma govori u prilog umerene PEI, a ispod 100 mikrograma u prilog teške PEI. Zlatni standard u laboratorijskoj dijagnostici PEI je odredjivanje količine masti u stolici, ali test nije u rutinskoj upotrebi, pre svega zbog trodnevnog prikupljanja stolice.
Dijagnostičke procedure koje omogućavaju postavljane dijagnoze pomenutih bolesti koje mogu dovesti do PEI su: ultrazvučni pregled abdomena, CT abdomena, NMR abdomena sa MRCP, endoskopski ultrazvuk abdomena.
Lečenje PEI
Lečenje PEI se sprovodi empirijski ili odmah posle sprovođenja dijagnostike.Lečenje se sprovodi dodavanjem pankreasnih enzima- lipaze, amilaze i proteaze, uz dodavanje lekova koji blokiraju lučenje kiseline u želucu.Cilj lečenja je da se omogući bolje varenje hranljivih materija, smanji količina masti u stolici i broj stolica, bolesnik dobije na telesnoj težini, smanji bol u trbuhu i nadimanje trbuha.
Uobičajeno lečenje je prilagođeno individualnim potrebama pacijenta primenom pankreasnih enzima lipaza,amilaza, proteaza u dozi od 25.000-80.000 U uz glavi obrok- doručak, ručak, večeru i 10.000-40.000 U u toku dve užine.
U toku lečenja se preporučuje dijeta, koji podrazumeva manje i češće obroke, tri glavna obroka i dve užine. Dozvoljena je upotreba masti u ishrani.